« L’idée encore trop souvent répandue que les sportifs de haut niveau n’ont pas un ressenti de la douleur égal aux autres, qu’ils peuvent tout encaisser, doivent serrer les dents pour la performance est globalement une hérésie.
Pour tout être humain, les règles physiologiques sont les mêmes. Il n’est pas bon de ressentir trop de douleurs, trop longtemps et trop souvent.
La médecine du sport, qui intègre le traitement de la douleur, peut permettre de pouvoir poursuivre une performance dès lors que l’intégrité du sportif n’est pas en danger. »
Vous avez été Médecin terrain pour l’équipe de Rugby Professionnelle du Stade Français Paris. Pouvez-vous nous en dire davantage ?
J’ai effectivement accompagné les joueurs de l’équipe de Rugby Professionnelle du Stade Français Paris pendant quelques belles années, et faisais partie du staff des trois médecins du club.
Mon confrère avait la charge de la semaine et de certains matchs. Pour ma part, je m’occupais de week-ends de match et des stages de présaison.
Je reste très positivement marqué par cette collaboration et les gens que j’ai pu rencontrer, athlètes comme membres du staff ou dirigeants. Ce sont de très belles années, trop vite passées.
La mission d’un médecin de terrain, pour schématiser se décline en trois étapes, l’avant match, le match et l’après-match. Cela veut dire que l’on accompagne les joueurs partout où ils se rendent, que ce soit en France ou à l’étranger, que l’on bouge avec eux, que l’on vibre aussi avec eux.
La mission majeure est de veiller à ce qu’ils soient dans les meilleures conditions le jour du match mais plus largement aussi en bonne santé, que ce soit en amont d’un match, pendant ou après, avec des points de vigilance constants.
Les joueurs de Rugby sont souvent considérés comme des « durs à cuire », qui vont au-delà de leurs limites. Ce n’est pas complètement faux, mais ce n’est pas complètement vrai non plus.
Le travail d’un médecin terrain est de veiller à la fois à la performance mais aussi à leur sécurité, que ce soit pour leur santé immédiate ou future. La finalité est bien évidemment qu’ils puissent jouer et être le plus performants possible, et donc gagner des titres.
Quelles sont dans ce cadre les spécificités de la prise en charge ?
Le sportif de haut niveau est dans la performance. Certains, généralement les plus expérimentés, connaissent aussi leur corps et ses limites.
D’autres, parfois plus jeunes, sont plus fréquemment dans un projet de dépasser ces limites. Cela fait certes partie du sport de haut niveau que d’aller toujours plus loin dans le fait de se transcender et de se dépasser, mais cela n’est bien évidemment pas sans risque.
Ceci implique donc une prise en charge très spécifique. Lorsqu’un joueur revient sur le terrain après une blessure, la vigilance sera focalisée sur la zone blessée et ses éventuelles conséquences, afin de s’assurer que le joueur a suffisamment récupéré, et qu’il ne compromet pas sa guérison en revenant trop tôt à l’entraînement (avec ou sans contact), ou à la compétition.
Qui plus est, le sport de haut niveau vise la performance. Un joueur peut vouloir retourner sur le terrain alors qu’il n’est parfois pas encore tout à fait prêt (ce sont tous des compétiteurs, et la concurrence à certains postes au Rugby peuvent pousser un joueur à un enthousiasme parfois excessif…)
À charge pour l’équipe autour du joueur d’établir une relation de confiance qui permettra de prendre la bonne décision : cela n’engage pas seulement le temps immédiat et la performance de l’équipe, mais aussi l’avenir de l’athlète.
Il faut donc s’appuyer à la fois sur l’examen clinique, sur les éventuels résultats de biologie ou d’imagerie (IRM, Scanner) mais aussi sur un vrai dialogue entre le joueur et tout le staff qui encadre celui-ci (coach, kinésithérapeutes et préparateurs physiques).
Par ailleurs, il est un autre aspect non négligeable dans la préparation d’un match pour le médecin, c’est de savoir de quels moyens exacts on dispose sur place, en cas d’incident mineur ou majeur.
On doit ainsi identifier de manière précise ce que l’on est en mesure de prendre en charge sur place immédiatement, et dans quelle structure il faudra le cas échéant adresser le joueur si l’on a besoin d’une intervention plus efficiente, des moyens d’évacuation tout autant que des destinations possibles pour cette évacuation.
Le « médecin terrain » vérifie donc en amont à la fois que tous les moyens médicaux élémentaires sont là, mais aussi qu’il pourra bénéficier de moyens plus spécifiques si cela s’avère nécessaire.
Lorsque débute le match, concernant le Rugby en particulier, et tous les sports de contact en général, un point de vigilance sera les chocs à la tête. Lors du match, on observe depuis la ligne de touche, focalisés sur les actions de jeu problématiques.
Dans ce sport, le médecin peut directement intervenir sur le terrain sans attendre l’accord de l’arbitre, par exemple lors d’un choc à la tête entraînant parfois une instabilité motrice visible.
Nous avons aussi à notre disposition des tablettes qui permettent de revisionner précisément une phase de jeu, ce qui est indispensable pour identifier l’origine d’un choc, sa localisation et avoir un premier avis sur son intensité. Il en est ainsi un exemple qui m’a marqué sur ce sujet.
Au cours d’un match, un joueur est retombé au sol en se blessant à la cheville, après avoir lutté dans les airs avec l’adversaire pour le gain du ballon. Sans les images, nous nous serions focalisés sur cette blessure.
Cependant la vidéo montrait que lors de la lutte dans les airs, le joueur a reçu un coup de coude involontaire au menton, point bien connu des boxeurs. Nous avons pu voir que dès le coup reçu, le joueur n’était déjà « plus là », qu’il était KO avant de redescendre et toucher le sol.
Un re-visionnage de l’action nous montra le coup et le manque de tonus évident au niveau des muscles cervicaux. Il était clair que le joueur avait été victime d’une commotion cérébrale.
On mesure ici parfaitement l’importance d’être très vigilant… et probablement un peu expérimenté aussi. Avoir pratiqué ce sport de nombreuses années est probablement un avantage pour comprendre et interpréter ce qui se passe sur le terrain.
Le suivi des joueurs se poursuit après le match. Nous faisons le bilan à la fois des blessés et des blessures et prescrivons le cas échéant des examens complémentaires, en accompagnons certains à l’hôpital pour des IRM par exemple. D’une façon générale ceci reste rare, fort heureusement.
Tout ceci est partagé avec les coachs. Le médecin titulaire du club prendra ensuite le relais pendant la semaine.
Voilà quelques éléments qui font la spécificité de ce très beau métier.
Vous êtes médecin de la douleur. Quelle est la nature de la prise en charge pour les sportifs de haut niveau ?
Comme pour n’importe quel patient, la prise en charge de la douleur chez un sportif de haut niveau impose en premier lieu d’identifier la cause. Elle est un signal d’alerte. Il est évident que chez ces sportifs de très haut niveau, en raison de l’activité physique intense qu’ils mènent et la sollicitation particulière de leur corps, on retrouve fréquemment des origines communes.
La douleur doit être interprétée de façon variable, selon qu’il s’agit de blessures musculaires, des conséquences d’un entraînement intense (contractures sans déchirures) ou d’une pathologie musculosquelettique plus insidieuse (tendinite par exemple).
Chez le sportif de haut niveau, la douleur fait plus ou moins partie de la vie quotidienne, à des niveaux d’intensité très divers, d’où parfois la complexité pour ces athlètes de l’écouter. Et c’est presque logique en fait. Ces sportifs sont généralement habitués à composer avec. S’entraîner malgré un certain niveau de douleur fait partie du quotidien.
C’est même un marqueur d’évolution de la performance du sportif. On ne prend pas des watts en termes de puissance dans les membres inférieurs sans « s’y filer » (terme cher au Rugby) avec les préparateurs physiques.
Il n’y a pas de miracle… et les standards de performance physique ou de préparation (pourcentage de masse grasse par exemple) attendus chez un joueur professionnel sont aujourd’hui très observés et ont beaucoup évolués dans le temps.
Tout ceci pousse à bien connaitre les joueurs, et aborder la prise en charge médicale, à ce niveau-là en particulier, non pas en tant que groupe mais de façon très individuelle.
Voilà quelques éléments de cette prise en charge de la douleur chez le sportif de haut niveau.
Où en est-on aujourd’hui de la prise en charge de la douleur ?
La prise en charge de la douleur bénéficie aujourd’hui de techniques de pointe, qui permettent à nombre de patients, y compris ceux souffrant de douleurs chroniques, de retrouver une vraie qualité de vie.
Médicamenteuse, allant du paracétamol aux opiacés en passant par le cannabis thérapeutique et les médicaments spécifiques de la douleur neuropathique, elle a beaucoup évolués ces dernières années.
Non médicamenteuse, elle va du soutien psychologique à l’électrostimulation percutanée, parfois plus invasive comme la radiofréquence péri-nerveuse ou l’implantation d’une stimulation médullaire, actuellement en pleine expansion et portant beaucoup de promesses.
Ainsi la neuromodulation par radiofréquence pulsée par exemple qui consiste à envoyer un courant électrique au contact du nerf responsable des douleurs est une technique certes invasive mais très sûre, qui permet de traiter des douleurs d’origine articulaire ou lombaire par exemple.
Dans le cadre de la prise en charge non médicamenteuse et non invasive de la douleur, je souhaiterai avoir un mot particulier pour mes collègues kinésithérapeutes. Ils jouent un rôle central dans le Rugby en particulier, et ce plus encore lorsqu’il s’agit du Rugby de haut niveau.
Ainsi et grâce à ces professionnels, Il existe aujourd’hui une palette large d’outils à notre disposition pour venir en renfort tant du traitement de la douleur.
Cela implique que la prise en charge de la douleur s’intègre dans un processus de soins complet et global (kinésithérapie, balnéothérapie).
Dans cette approche multidisciplinaire, les spécialistes médicaux et paramédicaux se mobiliseront autour de la cause de la douleur et de son traitement.
La prise en charge de la douleur repose donc sur un véritable travail d’équipe qui fait appel à des professions et des expertises multiples.
Il me paraît aussi essentiel d’insister sur le rôle de l’approche psychologique, qu’il ne faut pas négliger, bien identifiée comme facteur de performance d’une part, mais aussi un risque (dépression par exemple) lors du surentraînement ou lors de la fin de carrière d’autre part.
Concernant la question spécifique de la douleur, l’état psychique, l’humeur, jouent un rôle important dans la gestion de la douleur par le patient et sa perception. C’est une dimension importante chez le patient « classique », mais qui ne doit pas être ignorée chez le sportif de haut niveau.
Au total, les conceptions ont globalement beaucoup évolué : on ne banalise plus la douleur de la femme qui accouche, celle du nourrisson fait désormais l’objet d’une attention particulière et de protocoles désormais bien mises en place.
Il reste bien sûr des progrès à faire, qui relèvent tout autant d’avancées scientifiques que de l’évolution des mentalités.
Deux évolutions importantes sont ainsi à souligner.
D’une part, la prise en charge de la douleur a aujourd’hui dépassé certains tabous malheureux d’hier, et est beaucoup plus complète et globale.
D’autre part, nous ne sommes plus dans le « tout médicament », et c’est heureux. Le scandale des opioïdes aux Etats-Unis aura, à ce titre, été fort éloquent.
Nous avons donc à notre disposition nombre de techniques pour prendre en charge la douleur depuis les premières heures de la vie jusqu’aux dernières.
Il est désormais possible de proposer une prise en charge dans des situations extrêmes, comme pour les personnes en soins palliatifs. L’implantation d’une pompe intrathécale, qui n’est hélas pas encore assez proposée, permet d’améliorer les derniers mois de vie d’un patient, si tant est que l’on puisse mettre la technique en place. En plein débat et proposition de loi sur la fin de vie, c’est à mon sens un sujet brûlant trop peu évoqué et discuté.
Précisément aujourd’hui, une prise en charge efficiente de la douleur, permet-elle parfois à un sportif blessé de retourner sur le terrain ?
C’est une excellente question, qui en appelle une deuxième : jusqu’où peut-on aller dans l’utilisation des techniques qui sont les nôtres, et dans le but de permettre à l’athlète d’assurer la performance ?
Il est évident que nous sommes en mesure d’atténuer voire d’anesthésier nombre de douleurs chez un sportif de haut niveau, sans faire usage de produits entrant dans la classe des produits dopants, avec des techniques d’anesthésie locorégionale ou de radiofréquence par exemple. Un exemple s’est présenté je crois récemment en finale du tournoi de Roland Garros.
Ainsi en théorie, même en étant blessé dans une certaine mesure, un athlète peut se présenter sur le terrain le jour J, sachant évidemment que c’est le symptôme « douleur » qui aura été diminué voir effacé pour un temps, mais que la cause n’aura quant à elle, pas forcément été traitée. Lorsqu’il s’agit de blessures bénignes ou ne sont pas des situations de tension évidentes, la médecine de la douleur peut alors être un atout précieux.
Surprenant, non ?
Là aussi il s’agit d’un sujet brûlant, et on ne doit jamais perdre de vue que la performance ne saurait l’emporter sur l’intégrité physique, la santé, la vie future au-delà de l’instant présent. Quels que soient les enjeux, il n’est pas question ici de mettre un patient en danger, champion ou pas, quel qu’il soit.
Je dois dire que dans le club professionnel où j’ai évolué, mes décisions ont toujours été libres et respectées. En cela je ne peux que remercier les différents staffs et dirigeants avec lesquels j’ai eu le privilège de collaborer. Cette indépendance doit rester vivace, car c’est un facteur d’équilibre dans le sport de haut niveau.
Quelle est la prise en charge de la douleur chez un sportif de haut niveau ?
Elle dépend clairement du type de douleur et de la cause. On la traite différemment selon qu’il s’agit de douleurs brutales, aiguës, ou plutôt chroniques.
Le sportif de haut niveau est plus sujet que d’autres à la douleur et n’a pas le même rapport à elle que la majorité des gens, comme expliqué précédemment. Cela ne veut pas dire que le sportif de haut niveau ne souffre pas autant, mais plutôt qu’il gère différemment, en particulier émotionnellement. Le sportif de haut niveau a appris à composer avec la douleur, c’est une « vieille amie » qu’en général il connaît bien.
Lorsque, en terme de douleur, le sportif de haut niveau sort de sa zone « habituelle » à l’entraînement par exemple, il est impératif d’identifier la cause, qui peut être variable. Cela peut traduire un surentraînement, une blessure débutante ou même un état dépressif dont on sait qu’il est parfois difficile à identifier chez ce même sportif de haut niveau.
Enfin, si un athlète ressent sur le terrain le jour de la performance, une douleur inhabituelle ou intense, il faut vraiment se poser la question de l’arrêt de cette performance. La douleur retrouve alors sa fonction d’alerte.
Au total, la prise en charge répond à la plupart des standards d’une prise en charge classique, médicamenteuse ou non, pluridisciplinaire souvent. Une spécificité cependant concernant les médicaments, c’est l’attention particulière que nous portons à éviter des produits dopants.
À quelles douleurs majeures sont-ils exposés ?
Mécaniques souvent, mais aussi inflammatoires ou plus rarement neuropathiques, les douleurs sont souvent liées aux parties du corps qui sont davantage sollicitées dans la pratique de la discipline, ou davantage susceptibles d’être blessées ou de subir des chocs.
Parallèlement, comme je l’ai déjà indiqué, il ne faut pas non plus négliger le risque d’un syndrome dépressif ou d’un véritable Burn Out, la fragilité émotionnelle influençant alors de façon péjorative la gestion et la perception de la douleur.
L’apparition de douleurs chroniques (plus de trois à six mois) marque d’ailleurs souvent la fin d’une carrière, ou en tout cas est un signe annonciateur de cette nouvelle vie à venir… Pour un athlète en fin de carrière, ce moment est une étape souvent difficile. La prise en charge doit là encore être multidisciplinaire.
Quel sera le rôle de la médecine de la douleur dans les JOP ?
La mobilisation autour de la préparation physique des athlètes a déjà commencé. Les différents staffs médicaux sont d’ores et déjà en veille continue quant à la bonne condition physique et psychique des sportifs.
Tout est déjà pointé vers la performance, y compris la gestion des douleurs des athlètes, telle que j’ai précédemment évoqué. La gestion d’une douleur inédite sur le terrain se prépare très en amont, la finalité étant précisément de la prévenir et de l’éviter.
Les équipes médicales et paramédicales qui assureront la couverture des épreuves seront affutées et performantes, cela ne fait pour moi aucun doute, y compris dans la gestion de la douleur des athlètes et des éventuelles blessures.
L’idée encore trop souvent répandue que les sportifs de haut niveau n’ont pas un ressenti de la douleur identique aux autres, qu’ils peuvent tout encaisser, doivent serrer les dents pour la performance est globalement une hérésie. Pour tout être humain, les règles physiologiques sont les mêmes. Il n’est pas bon de ressentir trop de douleurs, trop longtemps et trop souvent.
La médecine du sport, qui intègre le traitement de la douleur, peut permettre de pouvoir poursuivre une performance dès lors que l’intégrité du sportif n’est pas en danger.
Je suis convaincu que toutes celles et tous ceux qui seront présents pour assister les championnes et les champions au fil des compétitions y veilleront et leur permettront d’accomplir des exploits extraordinaires dans les meilleures conditions possibles tout en préservant leur santé physique et mentale, présente et future.
